法國足球國家隊名單:呼吸名医访谈录|宋元林教授-ARDS的可治疗特质

呼吸名医访谈录|宋元林教授-ARDS的可治疗特质
2020年12月02日 17:15 新浪健康
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本期访谈专家—宋元林教授

复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院

记者:对于ARDS,请您介绍下我国目前的治疗现状?

宋元林教授:

“ARDS是一种呼吸系统高病死率的综合症,发病机制比较复杂, 是短期(一周)内各种肺内外因素导致的肺毛细血管通透性增加,引起的肺内非均匀分布的间质和肺泡水肿,肺泡内出现透明膜样改变,临床表现为进行性低氧血症和呼吸困难,且低氧血症无法单纯靠鼻导管和面罩吸氧来解决,具有较高的病死率...

估算我国ARDS患病人数每年约60~70万,死亡人数每年约30~40万...”

ARDS全称急性呼吸窘迫综合征,最早由1976年一位美国医生总结12例外科术后出现呼吸窘迫、低氧血症病例命名而来,后来发现儿童也会出现ARDS,先后出现“白肺”,“婴儿肺”,“湿肺”等名称,其定义也在不断更新。

ARDS起病急,发病原因多样,如感染、误吸,创伤等引起患者进行性呼吸窘迫,伴低氧血症,而且这种呼吸窘迫经常规氧疗如鼻导管、面罩氧疗均不能很好改善。 导致这种情况主要在于发病原因,如创伤感染等导致肺血管通透性增加,血浆从血管中漏出到间质里,情况加重后血浆进入到肺泡中引发肺泡水肿等,导致肺内数分流增加或肺小血管内血栓形成,导致死腔增加。

人体肺脏由50多种细胞构成,当肺部出现炎症反应将涉及各种细胞,因此,ARDS发病机制比较复杂。严格来说,临床还没有找到ARDS明确的病理机制。

经过近五十余年来的探索,我们对ARDS领域有了比较深入的认识。目前我国还没有相关的全国统计数据,我按照美国人口数及发病率初步估算我国ARDS患病人数每年约60~70万,死亡人数每年约30~40万。20年前上海流行病学调查显示上海ARDS病死率为70%。

北京几家医院流行病学调查显示ARDS病死率为30%~60%。 整体上全球ARDS死亡率还是比较高的,约40%~50%左右。然而国际上集中在大医院、医学中心的研究数据显示ARDS死亡率大概在30%~40%,其有一定程度下降在于这些中心对 ARDS患者进行了规范化管理,如小潮气量、保护性肺通气策略改善患者缺氧等。

新冠疫情以来,大家可以看到患者死亡的最主要原因就是ARDS,尤其是2~3月份。目前我们重新思考 ARDS患者的管理和以前路径不太一样,现在的理念不仅关注如何治疗,更重要是如何预防 ARDS的发生。

 

记者:ARDS的治疗具有很大挑战性,您如何看待未来的治疗方向?

宋元林教授:

“保护性肺通气...

俯卧位通气...

新药、新技术研发...”

治疗方向可以分以下几点

1、保护性肺通气;ATS、ERS及中华医学会等相应指南中均提及发生ARDS后要进行保护性肺通气策略,它的核心是用呼吸末正压打开肺泡,使其保持开放状态,同时减少驱动压对肺的牵张,避免、减少呼吸机相关肺损伤。因此保护性肺通气策略里很重要的一点是小潮气量加呼气末正压,这个已有循证医学证据,在全球多中心研究里均已得到证实。

2、俯卧位通气;之前文章指出发生重症ARDS后氧化指数小于150时可以使用俯卧位通气改善氧和、减少病死率。最近我们发现不一定要等重症ARDS,实际上只要发生ARDS或重症肺炎,出现低氧血症或CT提示有重力性肺损伤变化时就可以使用俯卧位通气。 未来俯卧位通气的使用范围会进一步扩大。

3、新药、新技术研发;目前还没有单个小分子药物能够完全阻止或减少ARDS的发生发展。因为ARDS的发生牵涉很多信号传导通路,单单一条信号传导通路的小分子抑制剂很难逆转整个病情。 现在研究采用多靶点治疗即通过一种方法可以针对整个ARDS发生发展过程中不同阶段,不同信号传导途径起到修复作用,比如干细胞治疗、生长因子治疗、中西结合的药物治疗都是希望通过多靶点途径抑制炎症,改善血液高凝状态,同时促进干细胞修复等。

美国干细胞研究初步显示,当干细胞活性比较好,约80%的时候,临床能够观察到获益;当干细胞活性小于80%,不但无临床获益,反而会出现有害作用。 我想未来在这方面一定会有更加细致的探索去指导临床治疗。

其他如患者急性期机械通气采取镇静剂和肌松剂,在氧和改善后尽快恢复自主通气减少并发症;抗凝治疗需要判断肺内微循环栓塞的负荷和出血性风险;适当补充白蛋白并利尿,减轻肺水肿;皮质激素的合理使用及纪实去除导致ARDS的危险因素等。

4. ECMO/肺移植作为终极治疗手段治疗ARDS有其特殊性,需要均衡肺本身的病变,患者的整体状况,经济条件和其他社会因素等。

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